Video Caso Clínico: Síndrome del muñón del cístico, resección laparoscópica del remanente

Case Report Video: Cystic Duct Remnant Syndrome, laparoscopic resection of the remnant

Resumen

INTRODUCCIÓN: La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos que se realizan con mayor frecuencia, evolucionando hasta convertirse en una de las cirugías más seguras. Sin embargo, ningún procedimiento está exento de riesgos; en este contexto, la lesión de vía biliar (LVB) constituye la complicación intraoperatoria más importante durante una colecistectomía. La lesión del conducto biliar común alcanza una incidencia variable entre 0.4 al 1.4%, misma que se asocia con una morbilidad significativa a largo plazo, incluyendo estenosis y colangitis recurrente, limitantes significativas en la calidad de vida del paciente [1]. Con el objetivo de disminuir la incidencia de LVB se pueden realizar varios procedimientos alternativos durante una colecistectomía difícil, entre los que podemos enumerar: colecistostomía, colecistectomía subtotal y/o conversión a colecistectomía abierta. La colecistectomía subtotal, según varios metaanálisis, minimiza la posibilidad de lesión de la vía biliar, sin embargo, se asocia con persistencia o desarrollo de cálculos biliares sintomáticos en el remanente de la vesícula biliar o del conducto cístico; cuando esto ocurre, es necesario reintervenir al paciente sintomático [1,2].

Se estima que entre el 5-40% de los pacientes previamente sometidos a una colecistectomía pueden presentar episodios de dolor abdominal similares a los que motivaron inicialmente la indicación quirúrgica, agrupándose bajo el término de “síndrome post colecistectomía” (SPC) [3]. EL SPC se debe principalmente a una litiasis residual, que representa aproximadamente el 21.3% de reingresos [4]; entre otras causas de SPC destacan: estenosis o fuga biliar, neuroma en el tejido cicatricial, discinesia biliar, disfunción del esfínter de Oddi. Cabe también destacar, dentro de las causas, el síndrome del muñón cístico (SMC) definido como “presencia de un conducto cístico residual mayor de 1 cm que puede producir síntomas como consecuencia de la litiasis en su interior”, con una prevalencia menor al 2.5% entre los pacientes colecistectomizados; sin embargo, un alto índice de sospecha nos permitirá reconocerlo en el postoperatorio inmediato o incluso varios años después [3,4].

El rango de edad de aparición del SMC comprende desde los 21 hasta los 90 años. La preponderancia femenina de la litiasis biliar, es la probable razón de la mayor presentación del síndrome en ese género. Clínicamente, el principal motivo de consulta es el dolor abdominal en hipocondrio derecho y epigastrio, que se presenta en un 77% de pacientes; acompañado de nausea, en 44% de los pacientes; vómito en el 31% y fiebre en el 19% de pacientes [5].
La colangioresonancia es la técnica de elección no invasiva para la evaluación del árbol biliar, quedando relegada la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) como técnica estrictamente terapéutica. Además, se puede realizar CPRE con esfinterotomía y la posible colocación de un stent para ayudar al drenaje del conducto biliar principal, junto con el tratamiento definitivo quirúrgico, mediante la resección del remanente vesicular y/o cístico [3].
El presente reporte de caso detalla una experiencia de reintervención quirúrgica en un paciente con un remanente de vesícula biliar y conducto cístico con litiasis.

ABSTRACT

Case Report Video: Cystic Duct Remnant Syndrome, laparoscopic resection of the remnant

BACKGROUND: Laparoscopic cholecystectomy is one of the most frequently performed surgical procedures, which has gradually evolved to become one of the safest surgeries. However, no procedure is without risk; in this context, biliary duct injury (BDI) is the most important intraoperative complication during cholecystectomy. Common bile duct injury reaches a variable incidence between 0.4 to 1.4%, which is associated with significant long-term morbidity, including stenosis and recurrent cholangitis, significant limitations in the life quality of the patient [1].

In order to reduce the incidence of BDI, several alternative procedures can be performed during a difficult cholecystectomy, among which we can list: cholecystostomy, subtotal cholecystectomy and/or conversion to open cholecystectomy. Subtotal cholecystectomy, according to several meta-analyses, minimizes the possibility of bile duct injury, however, it is associated with the persistence or development of symptomatic gallstones in the remnant of the gallbladder or cystic duct; when this occurs, it is necessary to reoperate on symptomatic patients [1,2].

It is estimated that between 5-40% of patients who have previously undergone cholecystectomy, may present episodes of abdominal pain like those that initially motivated the surgical indication, grouped under the term "post-cholecystectomy syndrome" (PCS) [3]. PCS is mainly caused by residual lithiasis, which represents approximately 21.3% of readmissions [4]; other causes of PCS include: stenosis or bile leak, neuroma in the scar tissue, biliary dyskinesia, Oddi sphincter dysfunction. It is also worth highlighting, within the causes, the cystic duct remnant syndrome defined as "presence of a residual cystic duct greater than 1 cm that produces symptoms as a consequence of the lithiasis inside it", with a prevalence of less than 2.5% among patients that underwent cholecystectomy; however, a high index of suspicion will allow us to recognize it in the immediate postoperative period or even several years later [3,4].

The age range of onset of cystic duct remnant syndrome is from 21 to 90 years. The female preponderance of gallstones is the probable reason for greater frequency of the syndrome in this gender. Clinically, the main reason for consultation is abdominal pain in the right hypochondrium and epigastrium, which occurs in 77% of the patients; accompanied by nausea, in 44% of patients; vomiting in 31% and fever in 19% of patients [5].

Magnetic resonance cholangiopancreatography is the non-invasive technique of choice for evaluating the biliary tree, relegating endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) as a strictly therapeutic technique. In addition, ERCP with sphincterotomy and possible placement of a stent to aid drainage of the main bile duct can be performed, along with definitive surgical treatment, by gallbladder and/or cystic remnant resection [3].

This case report details an experience of surgical reintervention in a patient with a remnant gallbladder and cystic duct with lithiasis.